Załącznik nr 2

	, dnia	2012 r.
(miejscowość)
	Komisja Wyborcza
(nazwa komisji)
w 	..............................................................................

                        ZGŁOSZENIE
                           kandydata na radnego w okręgu wyborczym nr .............
do 	......................................................................................................
(nazwa rady)

I. W imieniu ........................................................................................................................................................
                                                                                    (pełna nazwa komitetu )

..............................................................................................................................................................................
z siedzibą ............................................................................................................................................................
                                                                                                       (adres siedziby komitetu wyborczego)
-	jako pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego*) 
-	jako osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego*)  

................................................................................................................................................................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko osoby dokonującej zgłoszenia)
zamieszkały(a)	..........  nr telefonu ............................
(dokładny adres)
e-mail .......................................
zgłaszam
w okręgu wyborczym nr	kandydata na radnego do .....................................................................
...............................................................................................................................................................................
(nazwa rady )
w wyborach zarządzonych na dzień  ......................................... 2012 r. 
Kandydat na radnego:
 1. 	 wiek	 zamieszkały(a)	
(imię-imiona, nazwisko)                                                   (lat)	                                                                  (nazwa miejscowości)

II. Jednocześnie wnoszę o oznaczenie kandydata nazwą/skrótem nazwy*) partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata:

	popierany przez 	
                      (imię-imiona, nazwisko kandydata)                                                                                  (nazwa partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata)

Na potwierdzenie poparcia kandydata przez partię polityczną i organizacje przedkładam dokument pochodzący od właściwych statutowo organów tej partii politycznej lub organizacji:
1. Pismo z dnia	
(nazwa właściwego statutowo organu partii lub organizacji i siedziba)
............................................................................................................................................................................
III. Do zgłoszenia kandydata na radnego załączam:
1)	postanowienie o przyjęciu zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego,
2)	upoważnienie do zgłoszenia kandydata na radnego w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego),*)
3)	wykaz osób popierających zgłoszenie kandydata na radnego zawierający
............ podpisów,
                             (liczba)
4)	pismo wymienione w pkt II potwierdzające poparcie kandydata na radnego przez partię polityczną lub organizację,
5)	oświadczenie kandydata na radnego o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności,
6)	oświadczenia lustracyjne kandydata na radnego*),
7)	informację kandydata na radnego*) o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego,
8)	oświadczenie kandydata na radnego — obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim o polskim obywatelstwie, adresie i okresie zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz o ostatnim adresie zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej, którego kandydat jest obywatelem,*)
9)	zaświadczenie wydane przez właściwy organ państwa członkowskiego Unii Europejskiej, którego kandydat jest obywatelem, że nie pozbawiono go prawa wybieralności w tym państwie lub że organ ten nie posiada informacji o pozbawieniu go tego prawa*).

....................................................................................
(podpis pełnomocnika wyborczego lub upoważnionej przez niego osoby)

*)     niepotrzebne skreślić
42056