Gozdowo, dnia ……………………….                                                                                                           
……………………………………………
(nazwisko i imię wnioskodawcy) 

……………………………………………           
                     
……………………………………………	
(adres, telefon) 

……………………………………………		
(nazwisko i imię wnioskodawcy/pełnomocnika)

……………………………………………           
                     
……………………………………………	
(adres, telefon) 

  Kierownik 
Urzędu Stanu Cywilnego 
    w Gozdowie

WNIOSEK
O ODTWORZENIE AKTU MAŁŻEŃTWA 

Proszę o odtworzenie treści aktu małżeństwa, który był sporządzony w USC /Urzędzie Parafialnym  w ...............................................................kraj .................................................... w roku...............................i zawierał następujące dane:

I. Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo:

        MĘŻCZYZNY			KOBIETY
Nazwisko i imię (imiona)	............................................	......................................................
Nazwisko rodowe		............................................	......................................................
Stan cywilny			............................................	......................................................
Data urodzenia		............................................	......................................................
Miejsce urodzenia		............................................	......................................................
Miejsce zamieszkania		............................................	......................................................

II. Data i miejsce zawarcia małżeństwa: ................................................................................

III. Dane dotyczące rodziców:

OJCIEC		      MĘŻCZYZNY			KOBIETY
Nazwisko i imię 	.......................................................	.....................................................
Nazwisko rodowe	.......................................................	.....................................................

MATKA		      MĘŻCZYZNY			KOBIETY
Nazwisko i imię	.......................................................	.....................................................
Nazwisko rodowe	.......................................................	.....................................................

IV. Nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa:
   Męża ................................................
   Żony ................................................
   Dzieci ..............................................

Prawdziwość powyższych danych mogą potwierdzić świadkowie:

1. ...........................................................zam. w ...............................................................

2. ...........................................................zam. w ...............................................................

Załączniki stwierdzające zgodność z treścią aktu małżeństwa:

1. ....................................................................................................................

2. ....................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymieniony dokument nie został dotychczas wpisany w księgach żadnego Urzędu Stanu Cywilnego na terenie Polski.

…………………………...................................
podpis wnioskodawcy/ pełnomocnika

Opłata skarbowa: 

Za odpis zupełny aktu– 39,00 zł.