Gozdowo, dnia ………………………….
……………………………………………
(nazwisko i imię wnioskodawcy) 
……………………………………………           
……………………………………………	
(adres, telefon) 
……………………………………………		
(nazwisko i imię wnioskodawcy/pełnomocnika)
……………………………………………                 
……………………………………………	
(adres, telefon)                                                                                                               Kierownik 
 Urzędu Stanu Cywilnego 
                                                 w Gozdowie
WNIOSEK
O ODTWORZENIE TREŚCI AKTU URODZENIA
Proszę o odtworzenie treści aktu urodzenia, który był sporządzony w ...................................................
kraj ......................................................................... w roku ................................................................................
i zawierał następujące dane:

I. Dane dotyczące dziecka:
1. Nazwisko i imię (imiona).........................................................................................................
2. Płeć......................................................3. Data urodzenia.........................................................
4. Miejsce urodzenia.....................................................................................................................
II. Dane dotyczące rodziców:
                                                              OJCIEC                               MATKA
Nazwisko i imię		.........................................	..........................................
Nazwisko rodowe 		.........................................	..........................................
Data urodzenia		.........................................	..........................................
Miejsce urodzenia		.........................................	..........................................

Prawdziwość powyższych danych mogą potwierdzić świadkowie:
1. ...........................................................zam. w ..................................................................................................
2. ...........................................................zam. w ..................................................................................................

Załączniki stwierdzające zgodność z treścią aktu urodzenia:
..............................................................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymieniony dokument nie został dotychczas wpisany w księgach żadnego Urzędu Stanu Cywilnego na terenie Polski.

                     ......................................................................
                         podpis wnioskodawcy/ pełnomocnika
Opłata skarbowa: 
Za odpis zupełny aktu – 39,00 zł.