Wzór wniosku

DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka	
	
Adres do korespondencji
(ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miasto)		
Adres e-mail		
Nr telefonu		

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 10 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. 
(Dz. U. Nr 112, poz. 1198 ze zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
Sposób przekazania informacji
      □ odbiór osobisty
      □ przesłać pocztą pod adres

	

      □ przesłać środkami komunikacji elektronicznej pod adres

Sposób przygotowania informacji (nie dotyczy komunikacji elektronicznej)
□  kopia na papierze
□  płyta DVD 
      □  płyta CD
□  inny nośnik (podać jaki)  

Forma przekazania informacji 
□  tekst
□  obraz/grafika 
      □  dźwięk (nie dotyczy wydruku) 
□  audiowizualna (nie dotyczy wydruku)  
	
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1977 r. (Dz. U.  z 1997r.,Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
Urząd zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji  publicznej o ile miałby ponieść dodatkowe koszty związane ze wskazanym we wniosku sposobem udostępniania lub koniecznością przekształcenia informacji w formę wskazaną we wniosku. O wysokości opłaty wnioskodawca zostanie powiadomiony w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku (stosownie do art. 15, ust. 2 ustawy).